15 rue du moulin rouge- résidence villa Royale 17000 la rochelle

Cabinet dentaire du Dr Anne PAULY CALLOT

Chirurgiens-Dentistes à LA ROCHELLE - Pays d'Aunis

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HISTORIQUE MEDICAL ET DENTAIRE

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Merci de cocher chacune des maladies ou chacun des problèmes suivants que vous avez pu avoir par le passé ou que vous avez actuellement :

Si vous pensez avoir

VOS GENCIVES

VOS DENTS

VOS MÂCHOIRES

VOTRE HYGIÈNE DENTAIRE

VOS HABITUDES

VOTRE SOURIRE

 

Pour toute violence conjugale psychologique ou physique, le 3919 est le numéro à appeler.

Merci de votre collaboration

« J’atteste l’exactitude de ce document et n’avoir rien omis. Je signalerai, immédiatement, toute modification concernant mon état de santé et mes prescriptions médicales ».

Pour tout besoin, Soin, Urgence, Prothèse, Adultes & Enfants appelez le 05 46 29 93 59 du lundi au vendredi... Journée continue. Dimanche et Jours fériés, Dentiste de Garde, cliquez sur Urgence!

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