HISTORIQUE MEDICAL ET DENTAIRE

Nom

Prénom

Profession

Nom de votre Médecin traitant

A quand remonte votre dernier examen médical

Chez le dentiste avez vous rencontré des difficultés particulières ?

oui

non

Si oui, lesquelles ?

Aujourd'hui quel est le motif de votre consultation ?

Avez vous connu des changements dans votre état de santé depuis un an ?

oui

non

Merci de cocher chacune des maladies ou chacun des problèmes suivants que vous avez pu avoir par le passé ou que vous avez actuellement :

Avez-vous déjà eu un saignement anormal au cours d’une intervention ou d’un accident ?

oui

non

Avez-vous subi un traitement par radiations ?

oui

non

Êtes-vous allergique à certains produits ou médicaments ?

oui

non

Prenez-vous des médicaments en ce moment ?

oui

non

Si oui, lesquels

Antibiotiques

Antihistaminique

Tranquillisant

Aspirine

Traitement pour la tension artérielle

Cortisone

Insuline

Autres

Si oui, lesquels :

Anesthésique local chez le Dentiste

Iode et produits dérivés

Métal

Antibiotique

Latex

Barbituriques

Anti-inflammatoire ou aspirine

Neuroleptique ou somnifère

Codéine

Pensez-vous avoir toute autre maladie ou tout autre problème non indiqué dans la liste ci-dessus qui pourrait nous aider à vous soigner dans les meilleures conditions ?

oui

non

Si oui, lesquels ?

Êtes- vous fumeur ?

oui

non

Si oui, nombre de cigarettes /jour

Madame, Mademoiselle, êtes-vous enceinte ?

oui

non

Si oui, de combien de mois

Prenez-vous actuellement la pilule ?

oui

non

Êtes-vous ménopausée ?

oui

non

Si vous pensez avoir

toute autre maladie ou tout autre problème non indiqué dans la liste ci-dessus qui pourrait nous aider à vous soigner dans les meilleures conditions, merci de le préciser ici :

VOS GENCIVES

Avez-vous remarqué que vos dents se sont écartées depuis quelque temps ?

oui

non

Vos gencives saignent-elles après le brossage, voire spontanément ?

oui

non

Avez-vous déjà été traité(e) pour les gencives ?

oui

non

Si oui, par :

Chirurgie

Médicaments

Détartrage

VOS DENTS

Avez-vous des dents extraites ?

oui

non

Si oui, pour quelles raisons :

Caries

Infection ou abcès

Déchaussement

Dent incluse

Les dents extraites ont-elles été remplacées ?

oui

non

Si oui, par :

un bridge fixe

un appareil mobile

un Implant

Si non, pour quelle raison ?

Comment vous sentez-vous avec vos prothèses actuelles ?

Concernant les métaux dans votre bouche, avez-vous des préférences particulières :

oui

non

Avez-vous des dents sensibles

au chaud

au froid

au sucre

aux acides

ou à la mastication

VOS MÂCHOIRES

Serrez-vous ou grincez-vous des dents ?

oui

non

Avez-vous remarqué des craquements, des claquements ou une douleur à l’ouverture de la mâchoire ?

oui

non

Avez-vous des difficultés à avaler, à mâcher ou ne mâchez-vous fréquemment que d’un seul côté ?

oui

non

VOTRE HYGIÈNE DENTAIRE

Utilisez-vous une brosse à dent

Dure

Moyenne

Souple

Electrique

Quand vous brossez-vous les dents

Matin

Midi

Soir

A quel rythme changez-vous de brosse à dents ?

Utilisez-vous le fil de soie dentaire ou les bossettes inter-dentaires ?

Oui

Non

VOS HABITUDES

Avez-vous l’une des habitudes suivantes :

Succion du pouce

Se mordre la langue, la lèvre ou la joue

Jouer d’un instrument musical à vent

Se ronger les ongles

Mâcher un crayon, vos lunettes ou un stylo

Croquer des cacahuètes ou des glaçons

VOTRE SOURIRE

Dans un large sourire, vos dents sont-elles toutes de la même couleur ?

oui

non

Aimeriez-vous avoir des dents plus blanches ?

oui

non

Êtes-vous satisfait(e) de l’apparence de vos dents et de vos gencives ?

oui

non

Mettez-vous la main devant la bouche lorsque vous riez ou souriez ?

oui

non

Avez-vous porté un appareil ou des bagues pour redresser vos dents ?

oui

non

Si vous aviez la possibilité de changer votre sourire, qu’aimeriez-vous changer ?

EN RESUME, quelle est votre préoccupation principale aujourd'hui ?

PREVENTION

ANTIDOULEUR

SOURIRE

MANGER

PARLER

Idéalement, qu’aimeriez-vous modifier dans votre bouche ?

Êtes- vous anxieux à l’idée de réaliser des soins dentaires ?

Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

Autres remarques utiles :

Envoyé !

Erreur serveur

Pour toute violence conjugale psychologique ou physique, le 3919 est le numéro à appeler.

Merci de votre collaboration

« J’atteste l’exactitude de ce document et n’avoir rien omis. Je signalerai, immédiatement, toute modification concernant mon état de santé et mes prescriptions médicales ».

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